Membr., mm. 410 × 180. Originale; testo di mano di ser Simone Lapi di Campi, sottoscrizione autografa di A.L. solo parzialmente visibile a causa di un guasto meccanico. Mandato di pagamento in favore di Puccetto Tecchi di Assisi, Angeluccio magistri Petri di Bettona, Cola Cagni di Assisi e Ferrilelmo Forzi di Cagno, emesso dai camerlenghi della Camera del Comune di Firenze.